Medische en angstscore vragenlijst/ Toestemming opnames en e-mailverkeer

Beste heer/mevrouw/ouder/verzorger,

Het is voor ons zeer belangrijk om op de hoogte te zijn van de (medische) situatie van u en/of uw kind. Zonder deze informatie kunnen wij eventuele behandeling niet starten. Daarom vragen wij u onderstaande vragenlijsten in te vullen. Het betreft formulieren over medische zaken en angst

Ook ziet u een toestemmingsformulier om behandelgegevens per veilige e-mail te mogen versturen aan uw eigen tandarts (indien verwezen), huisarts of andere specialisten die benodigd zijn voor het goed uitvoeren van het behandelplan. Zonder deze toestemming kunnen wij u niet behandelen. Ook vragen wij uw toestemming voor het registreren van opnames tijdens de behandelingen die mogelijk kunnen worden gebruikt voor onderzoek, lezingen en voorlichting. 

Omdat het invulen van deze formulieren tijdens de behandeling veel tijd in beslag neemt en in sommige gevallen informatie vooraf gewenst is vragen wij u om dit thuis alvast voor ons in te vullen. 

Sommige vragen in de vragenlijsten zijn misschien minder van toepassing maar voor ons toch van belang. Met de gegevens over angst kunnen we u/uw kind beter inschatten om zo hopelijk het bezoek wat aangenamer en gemakkelijker te maken. 

Mondzorgpraktijk Te Gekke Bekkies werkt nauw samen met uw eigen tandarts (indien verwezen) en andere specialisten en wij vinde het belangrijk om deze en andere zorgverleners op te hoogte te houden over de voortgang van uw behandeling mocht dit van toepassing zijn. 

Wij verzoeken u om bij ieder bezoek een actueel overzicht van het medicijngebruik mee te nemen.

Belangrijk: Vul voor ieder lid van uw gezin een aparte vragenlijst in!!!

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST MONDZORG KINDEREN T/M 15 JAAR

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST MONDZORG VANAF 16 JAAR

TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR EMAIL VERKEER EN HET REGISTREREN VAN OPNAMES