Vragenlijst mondzorg vanaf 16 jaar

Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Informeer ons áltijd als er iets gewijzigd is in het medicijngebruik of uw gezondheid. NB: Deze gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld!
































ANGSTSCORE (Alleen invullen indien van toepassing. Is uw kind niet angstig? Dan kunt u direct door naar de laatste vraag. Weet u het niet zeker? Dan is het wellicht handig de vragen toch te beantwoorden)

Voor de tandheelkundige behandeling van u of uw kind is het voor ons van belang goed te kijken naar oorzaken van mogelijke angst. Daardoor kunnen wij nauwkeuriger onderzoeken op welke wijze wij deze angst kunnen voorkomen of verminderen. We willen u vragen om deze lijst in te vullen zodat wij vooraf een goed beeld krijgen van u of uw kind.

Toelichting bij het beantwoorden van de vragen:

Bij elke vraag is het de bedoeling dat u aangeeft hoe bang u bent (als u de lijst voor uzelf invult) of uw kind is (als u de lijst voor uw kind invult) voor de betreffende situatie. Zet een vinkje bij het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van degene voor wie u de lijst invult

  • Niet bang (wanneer u/uw kind geen angst heeft)
  • Een beetje bang (wanneer u/uw kind zich ongemakkelijk voelt)
  • Behoorlijk bang (wanneer u/uw kind de situatie eng vind)
  • Erg bang (wanneer u/uw kind de situatie vermijdt)
  • Heel erg bang (wanneer u/uw kind van de situatie in paniek raakt)

Zet een kruis in het vakje dat het meest overeenkomt met uw gevoel of dat van uw kind. Per vraag 1 keuzemogelijkheid. Heeft u/uw kind angst voor:

Dokters
Tandartsen
Ziekenhuizen
Mond opendoen
Gebit laten bekijken
Aangeraakt worden door een onbekende
Het zien van tandartsinstrumenten
het geluid van een tandartsboor
Het geluid van de waterzuiger
Instrumenten in de mond
Niet weten wat er gaat gebeuren
Boren in tanden
Tanden verwijderen (trekken)
Een prik/prikken in het algemeen
Fluorbehandeling
Nieuwe/onbekende situaties

 

Welke gedragskenmerken herkent u bij uzelf of laat uw kind zien als hij/zij bang is?

Huilen
Vastklampen
Veel praten
Verbaal verzet
Fysiek verzet
Driftig
Brutaal
Grappen maken
Wiebelen
Friemelen
Sociaal wenselijk

Welke lichamelijke reacties herkent u bij uzelf of heeft uw kind als hij/zij bang is?

Misselijk
Buikpijn
Hoofdpijn
Duizelig
Hartkloppingen
Benauwd
Flauwvallen