Toestemming voor het registeren van opnames en e-mailverkeer

Ondergetekende machtigd hierbij de zorgverleners van Mondzorgpraktijk Te Gekke Bekkiesom gegevens van u en/of uw kind per versleutelde e-mail te mogen versturen aan uw eigen tandarts (indien verwezen), huisarts of andere specialisten die benodigd zijn voor het goed uitvoeren van het behandelplan. Geeft u deze toestemming niet dan kan dit het verloop van de behandeling beinvloeden en kunnen wij genoodzaakt zijn behandeling te weigeren.

Tevens geeft u toestemming om opnames (zowel video als foto) tijdens de behandeling te gebruiken voor onderzoek, lezingen en voorlichting. Opnames die niet worden opgeslagen/gebruikt worden na 3 weken automatisch gewist. De opnames zullen vooral van het gebit zijn waarbij personen onherkenbaar gemaakt worden en het maken van opnames wordt altijd vantevoren met u besproken.

Bij het invullen voor kind: