Vragenlijst mondzorg vanaf 16 jaar

Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Informeer ons áltijd als er iets gewijzigd is in het medicijngebruik of uw gezondheid. NB: Deze gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld!

Voor + achternaam *

Geboortedatum *

Bent u verwezen door een tandarts/mondhygiënist? *

JaNee

Zo ja, door wie?

Heeft u momenteel klachten? *

JaNee

Zo ja, welke?

Wat is uw zorgvraag? (wat verwacht u van ons, wat kunnen wij voor u/uw kind doen) *

Is er in de afgelopen maanden iets veranderd aan uw gezondheid? *

JaNee

Zo ja, wat?

Bent u ergens allergisch voor? *

JaNee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u een hartinfarct gehad? *

JaNee

Zo ja, wanneer?

Wordt u voor hoge/lage bloeddruk behandeld? *

JaNee

Zo ja, wat is uw bloeddruk?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? *

JaNee

Wordt u kortademig als u plat op bed ligt? *

JaNee

Heeft u een hartklepgebrek of kunsthartklep? *

JaNee

Heeft u een (aangeboren) hartafwijking? *

JaNee

Zo ja, welke?

Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt? *

JaNee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of andere medische behandeling? *

JaNee

Heeft u epilepsie? *

JaNee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad? *

JaNee

Heeft u astma, chronische bronchitis of een andere chronische longziekte? *

JaNee

Heeft u suikerziekte? *

JaNee

Zo ja, gebruikt u insuline? *

JaNee

Heeft u bloedarmoede? *

JaNee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het verwijderen van tanden/kiezen of na een andere medische operatie? *

JaNee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? *

JaNee

Heeft u een nierziekte? *

JaNee

Heeft u reuma en/of gewrichtsklachten? *

JaNee

Bent u bestraald vanwege een tumor in het hoofd of in de hals? *

JaNee

Rookt u? *

JaNee

Heeft u problemen met voeding of (chronische) maag-darm klachten? *

JaNee

Vrouwen: Bent u zwanger? *

JaNee

Vrouwen: Geeft u borstvoeding? *

JaNee

Heeft u een ziekte waar hierboven niet naar is gevraagd? *

JaNee

Zo ja, welke? *

Gebruikt u momenteel medicijnen? *

JaNee

Zo ja, welke? *

Hoe beoordeeld u uw gebit? *

Bent u angstig voor tandheelkundige behandelingen? *

JaNeeMisschien

ANGSTSCORE (Alleen invullen indien van toepassing. Is uw kind niet angstig? Dan kunt u direct door naar de laatste vraag. Weet u het niet zeker? Dan is het wellicht handig de vragen toch te beantwoorden)

Voor de tandheelkundige behandeling van u of uw kind is het voor ons van belang goed te kijken naar oorzaken van mogelijke angst. Daardoor kunnen wij nauwkeuriger onderzoeken op welke wijze wij deze angst kunnen voorkomen of verminderen. We willen u vragen om deze lijst in te vullen zodat wij vooraf een goed beeld krijgen van u of uw kind.

Toelichting bij het beantwoorden van de vragen:

Bij elke vraag is het de bedoeling dat u aangeeft hoe bang u bent (als u de lijst voor uzelf invult) of uw kind is (als u de lijst voor uw kind invult) voor de betreffende situatie. Zet een vinkje bij het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van degene voor wie u de lijst invult

Niet bang (wanneer u/uw kind geen angst heeft)
Een beetje bang (wanneer u/uw kind zich ongemakkelijk voelt)
Behoorlijk bang (wanneer u/uw kind de situatie eng vind)
Erg bang (wanneer u/uw kind de situatie vermijdt)
Heel erg bang (wanneer u/uw kind van de situatie in paniek raakt)

Als u terugdenkt aan uw laatste tandartsbezoek of dat van uw kind dan vond u/uw kind het meest spannend: *

Zet een kruis in het vakje dat het meest overeenkomt met uw gevoel of dat van uw kind. Per vraag 1 keuzemogelijkheid. Heeft u/uw kind angst voor:

Welke gedragskenmerken herkent u bij uzelf of laat uw kind zien als hij/zij bang is?

Welke lichamelijke reacties herkent u bij uzelf of heeft uw kind als hij/zij bang is?

Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de informatie naar eer en geweten te hebben verstrekt.